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※FAX用申込書(A4用紙使用）　印刷してご利用下さい。

**２０２１年ＵＳＧＴＦレベルⅢ受験申込書**
参加するコースの選択	□ 第１回 3月20日～24日	レンブラントゴルフ倶楽部御殿場（静岡県御殿場市）
	□ 第２回 5月8日～12日	オリムピックCCレイクつぶらだC（埼玉県）
	□ 第３回 6月5日～9日	オリエンタルゴルフ倶楽部（兵庫県三木市）
	□ 第４回 7月17日～21日	JGMベルエアゴルフクラブ（群馬県高崎市）
	□ 第５回 9月4日～8日	レンブラントゴルフ倶楽部御殿場（静岡県御殿場市）
	□ 第６回 10月2日～6日	オリエンタルゴルフ倶楽部（兵庫県三木市）
	□ 第７回 10月23日～27日	レンブラントゴルフ倶楽部御殿場（静岡県御殿場市）
申込者氏名	氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　ローマ字表記：
住　　所ふりがな	住　　所：〒ふりがな：
電話番号
ＦＡＸ番号
携帯電話番号
E-mailアドレス
生年月日性別	年（西暦）　　　　月　　　　日生　　　□男性　□女性
ゴルフ歴	年
ＨＤＣＰ

講習及び認定試験参加費　　　　￥285,000

【注】

1.	住所にはフリガナを、氏名にはローマ字を記入してください。認定書（ライセンスカード）はローマ字表記されます。
2.	年齢によって合格スコアが異なること、本人確認に必要とすることから、生年月日は必ず西暦で記入してください。
3.	アマチュア資格の継続を希望する方は氏名欄に「アマチュア希望」と付記してください。
4.	プロ・アマ部門とも会員資格を維持するには年会費として２１,０００円を納める必要があります。
5.	受験料には講習、テキスト、登録費、グリーンフィー（練習ラウンドを含む）及び税金が含まれます。
6.	申込みの受付けは実施３か月前からとなります。それ以前の申込みは受け付けることができませんので、ご注意下さい。
7.	申込書を受理しますと、日程、受験料の納付、その他をお知らせする要項を実施日２か月前以降にお送りします。

※申込書のファックス送信先：045-921-9137